21

Лечение хронических болей и расстройств функции возникающих после лечения у стоматолога.

Почему это становится возможным? Когда нужно проявлять беспокойство? Если не болит, то всё ли в порядке? Как не довести ситуацию до состояния вечного русского вопроса «Кто виноват? и Что делать?».

Сразу позволю себе немного отвлечься на несколько слов вступления. Само по себе проявление челюстно-лицевой боли крайне неприятный и нежелательный симптом, с причинами которого необходимо бороться, начиная с первого момента появления. Своевременное посещение врача стоматолога, как правило, позволяет не доводить незначительные проблемы до состояния руин и крупных неприятностей. Заключающихся в более трудоёмком лечении и протезировании, занимающим много времени, и приводящем к большим эмоционально-финансовым затратам на последующую реабилитацию. Стоматолог не отвечает за страхи и фобии пациента, он не контролирует ежедневную гигиену и рацион питания, он не отвечает за ритм жизни и психолого-эмоциональное состояние, а также социальный статус человека обращающегося к нему за помощью. Он в некоторой мере тоже является заложником ситуации, ибо ограничен в выборе средств диагностики и времени на постановку правильного диагноза. Панорамная рентгенография не в счёт. Погружённый в рутину обычной клинической деятельности он, по сути, не в состоянии быстро оценить степень патологии, опираясь лишь на результат быстрого внешнего осмотра и обычно весьма субъективном мнении самого пациента на тему собственного здоровья. Он узкий специалист, нацеленный на решение вполне определённых клинической практикой задач, лечение кариеса и его последствий, купирование воспалительных процессов, онкологической настороженности, устранение дефектов зубного ряда. Его образование выстроило и подготовило его клиническое мышление строго определённым образом, выйти за рамки которого неподготовленному человеку очень сложно и требует большого набора весьма специфических знаний и методик, относящихся к совсем другим областям медицинской практики. И даже если он это всё учил, то ни кто не выстраивал вектора направленности этих знаний к предмету, с которым он столкнётся в повседневной жизни, а хуже того патологии которая имеет совсем другие последовательности логического умозаключения. И как печальный итог, неправильная оценка, приводящая к неправильной расстановке приоритетов, плюс недостаточность диагностики и простое лечение превращается в абсолютно неуправляемый процесс, с чехардой непродуманных и неадекватных действий, как со стороны врача, так и со стороны пациента. При этом в нашей действительности беззащитными оказываются обе стороны. А что говорить о сложных случаях, когда имеется настоящая сложная многоступенчатая патология. Остаётся призвать специалистов к дальнейшему совершенствованию своих знаний и навыков, присоединяйтесь, я по мере своих сил стараюсь рассказывать о самых передовых методах диагностики и лечения. А пациентов призвать, не отчаиваться, и не принимать опрометчивых решений, как минимум найти время и силы всё делать вовремя, а как максимум, даже в самой, казалось бы, тяжёлой ситуации искать специалистов они есть и они помогут, если это возможно.

Как я уже сказал выше болевые ощущения в области головы, лица и шеи очень неприятный симптом. Если эта боль вызвана острым воспалительным процессом, то своевременное оперативное и терапевтическое лечение быстро приносит положительный эффект и боль отступает. Острая боль это хорошая положительная реакция призванная защитить наш организм от неблагоприятного воздействия. Некоторые этапы стоматологического лечения тоже могут стать причиной некоторых (иногда довольно ощутимых) болевых симптомов. Но лечение обычно проводится под прикрытием анестезирующих препаратов, что исключает боль, а если есть определённая необходимость, то используют общий наркоз и само вмешательство с этой точки зрения абсолютно безопасно. В арсенале современного врача есть множество препаратов позволяющих снимать или значительно облегчать болевой статус. И если человек был фактически здоров, то терапия обладает прекрасным обезболивающим эффектом. Максимум несколько дней и боли нет (если она вообще была). Интенсивность болевого ощущения часто зависит от состояния противоболевой чувствительности конкретного человека, его способности воспринимать боль. Не секрет что собственная антиноцептивная (противоболевая) система человека очень эффективна и стоит ей немножко помочь, и проблема исчерпана. Пациент обычно виноват сам, что не счёл нужным обратиться к врачу сразу и длительно терпел боль, а в виду доступности многих препаратов злоупотреблял их приёмом, по сути вещей не как не влияя на истинную причину своего нездоровья. Выматывал собственную систему защиты и как следствие не получил ожидаемого эффекта на предлагаемую терапию своей боли. Если всё в норме, то другая комбинация препаратов изменение дозировок и схемы приёма и после курса нового лечения боль уйдёт. Но с другой стороны для практикующего специалиста часто работающего с осложнениями боли это настораживающий сигнал далеко не всегда антиноцептивная система измотана именно тем источником боли, который лежит на поверхности. Неделя или несколько дней и неприятные ощущения отступают, и боль, если она была, сходит на нет. Это положительный сценарий с хорошим решением проблемы.

Второй сценарий выглядит гораздо хуже. Боль остаётся и больше никуда не уходит. Хроническая боль это серьёзный обязательно деструктивный процесс. В зависимости от симптомов и причин она может менять свою интенсивность, силу, место возникновения. Может болеть весь день. Может присутствовать всю ночь, приводя к бессоннице. Быть короткой и острой или тупой ноющей длящейся часами. Невыносимой или просто ощущением казалось бы терпимого неудобства. Реагировать на погоду. Поездку на автомобиле, делает отдых невозможным. У боли свои жёсткие правила, свой словарь терминов, своя школа. Она начинает превращать человека в недвижимость, а жизнь в бесплатное приложение. Её нельзя купить или продать. Она не оставляет выбора. Человек не работоспособен, и если не принять экстренных мер может оказаться инвалидом труда. Нереализуемые потребности вызывают стресс. Причём, это может касаться как психологических факторов, боль не даёт возможность долго и плодотворно работать, делая своего обладателя конкурентно-неспособным. Так и физического благополучия, сковав силу и амплитуду движения (даже незначительная боль может существенно повлиять на степень подвижности, человек не сделает себе больно и сам себя ограничивает) снова отсутствие реализации и стресс. Меняется осанка, положение внутренних органов прогноз не внушает оптимизма. У таких пациентов развивается депрессия, их страхи и фобии становятся физически ощутимыми. Противоположный пол перестаёт интересовать, возникают проблемы с сексуальным поведением. Боль, которая затянулась на месяц, уже опасна, а преследующая человека более полугода должна рассматриваться как хроническая. Клиническое решение проблемы у таких пациентов крайне осложняется, так как подобное нарушение становится сложносоставным и многофакторным. Становится невозможным найти ключ проблемы и центр её приложения. Оно может оказаться скрытым под наслоениями возникших изменений и присоединившихся диагнозов. Требуется доскональный и кропотливый сбор данных анамнеза (истории болезни), налаживания доверительного отношения с пациентом. Это невозможно сделать за один бесплатный приём, на это уходит не один день, требуются часы кропотливой работы и множественные методики анализа данных биометрии. Необходимо превратить жизнь пациента в кино и постараться перемотать этот фильм назад там наверняка будут настоящие ответы на существующие вопросы. Во всём мире эта проблема считается весьма значимой, так как распространена у работоспособной части населения и как итог приводит к миллиардным экономическим потерям по временной или постоянной нетрудоспособности. Страдают дом, работа человек не активен. Проигрывают все стороны процесса (приз у фармацевтов они торгуют лекарствами). Про фармацевтов шутка, без грамотного медикаментозного лечения помочь справиться с хронической болью невозможно. Проигрыш пациента очевиден, страдает его здоровье и благополучие близких ему людей. Хотя иногда встречаются исключения в виде попытки извлечь выгоду из своего болезненного состояния, в различных видах от банальной жалости и внимания окружающих до попыток получения компенсации за якобы причинённый вред здоровью, в таких случаях нужна грамотная специфическая экспертиза. Врачу-стоматологу эта боль не нужна вообще. Гораздо больше моральных и материальных дивидендов ему приносит именно обычная рутинная клиническая деятельность, связанная с мелким ремонтом зубов и замещением мелких дефектов зубного ряда, косметической реставрации или снятия острого воспаления, там где положительный эффект достигается максимально быстро и с наименьшими затратами. Хроническая боль это совсем другое, очень дорогая аппаратура, длительные стажировки и дорогостоящие курсы обучения, временные затраты на каждого отдельного пациента (даже если всё получается с разу и ты прекрасно знаешь что и зачем ты делаешь) значительно выше. Подготовительный этап может быть значительнее и дольше чем предполагалось с самого начала, когда всё вроде пошло хорошо и быстро. Многие вещи приходится делать самостоятельно, а не передоверять их другим специалистам. Постоянный контроль биометрии на всех этапах лечения и если надо то и протезирования. Сразу хочу предостеречь коллег грезящих по поводу полной эстетической реконструкции полости рта и деньгах, которые они за это получат. Да комплекс весьма специфических знаний и навыков позволяет мне уверенно осуществлять при необходимости весьма значительные перестройки внутри полости рта и добиваться при этом некоторых важных для пациента физиологических и функциональных улучшений при полном контроле над каждым этапом лечения и протезирования. Только времени на подобное лечение тратится на порядок больше и материальные затраты совсем другие (имеется в виду именно настоящий стойкий положительный результат а не быстрая материальная выгода). А самое главное, объявляя боевые действия боли, нужно помнить, что войну можно проиграть по абсолютно не зависящим от вас как специалиста обстоятельствам. Поэтому я стараюсь избегать кардинальных изменений без особой необходимости. Обществу и государству как я уже говорил проявления хронической боли не выгодно экономически, даже если оно его игнорирует как острую проблему. Вспомните сколько человек вокруг вас иногда или периодически испытывают это чувство, и вы поймёте всю её значимость. Просто последствия трудно просчитать. Надеюсь, я убедил вас в особой важности и адекватности проблемы боли вообще и хронической боли в частности, осталось понять, что всё это делает в кресле врача стоматолога и как часто именно он оказывается в центре событий.

По международной классификации ICHD можно насчитать более 150 разновидностей челюстных и головных болей, классификацию критикуют, она совершенствуется, некоторые специалисты могут расширить её градацию в зависимости от терапии до 200. ICHD позволяет не плохо ориентироваться во всём диапазоне головных и челюстно-лицевых болей и знать её стоматологу необходимо, он должен понимать с какой болью он может справиться самостоятельно, при какой патологии пациент может нуждаться в улучшении окклюзионных взаимодействий, когда необходима консультация смежных специалистов, и та боль где он бессилен и может навредить. С другой стороны черепно-лицевые и височно-нижнечелюстные нарушения и связанные боли исторически получили название TMD (craniofacial pain and temporomandibular disorders) сейчас это самая молодая и быстро развивающаяся дисциплина. Стоматологи всего мира активно развивают протоколы обследования, диагностики и методы терапии TMD, активно изучается этиология и патогенез данного комплекса нарушений. На данный момент времени это самая захватывающая проблема в стоматологии. Исторически сложилось, что пациенты с черепно-лицевой болью и височно-нижнечелюстными нарушениями искали лечения у врача стоматолога и это является его прерогативой. По сложности диагностики, разнообразию симптомов, множественности подходов и трудности в лечении на сегодня проблема не имеет аналогов. Она крайне многосторонняя и сложная в понимании и терапии. Чтобы объяснить то за что берётся стоматолог, приведу вольный перевод из Белл (Bell WE: Orofacial Pain. Classification, Diagnosis, Management. 1989.). Черепно-лицевая боль это область стоматологии, которая включает: Диагностику и лечение сложных острых и хронических черепно-лицевых нарушений боли включая невропатические черепно-лицевые нарушения боли, нейроваскулярные черепно-лицевые нарушения боли, хронический регионарный синдром боли, сложные жевательные и взаимосвязанные цервикальные нервно-мышечные нарушения боли, головные боли, темпоромандибулярные объединенные нарушения, черепно-лицевую дискинезию и дистонии, черепно-лицевые нарушения сна и другие нарушения, вызывающие постоянную боль, а также дисфункция черепно-лицевых структур. TMD выделяется в отдельную группу. TMD можно определить, как собирательный термин состоящий из множества диагнозов связанных с височно-нижнечелюстными, мышечными (жевательной мускулатуры) и вовлечённых структур расстройствами, исключая зубную и альвеолярную боль, представляет собой разновидность скелетно-мышечных нарушений. При пристальном рассмотрении с целью выявления распространённости TMD выясняется, что подобные симптомы имеются от 12% до 28% у различных групп населения. Это очень серьёзные цифры. Они говорят о необходимости TMD настороженности, такой же, как онкологическая настороженность для врачей стоматологов и их пациентов. Необходимо информировать общество о значении этой проблемы. И если больной и разрушающийся зуб не вызывает у людей задумчивости к какому врачу необходимо обратится и сама процедура лечения в основе своей понятна и востребована, то в случаях с TMD лечение может стать настоящим кошмаром для страдающего человека. Превращаясь в бесконечный поход по кабинетам, принятия страшного количества неэффективных лекарств и процедур, и ненужную борьбу с бессилием специалистов. А как результат теряется время, деньги и упускается возможность быстрой помощи. Отсюда необходимость внедрять в широкие массы врачей-стоматологов и их пациентов знания, поэтому очень сложному вопросу стоматологической помощи.

Из выше сказанного, становится понятно, что хорошо лечить пациентов с комплексом TMD проблем сразу ни у кого не получиться. Вы нанесёте вред людям и будете уничтожать свою репутацию как специалиста, но если у вас проснулся интерес к проблеме и вы хотите обезопасить себя от ненужной «головной боли» то вам необходимо быть на стороже к данному синдрому. Пациентам тоже может быть интересно, заранее определиться с комплексом существующих симптомов и сделать выводы.

• Болевые ощущения и замедление при движении нижней челюсти при открывании рта или при зевании.
• Нижняя челюсть как бы застревает в процессе движения или выскакивает.
• Когда вы жуёте или говорите, возникает боль или затруднение, или и то и другое в нижней челюсти.

Если один из трёх перечисленных вопросов у вас присутствует, то необходимо продолжить обследование. Нормальным может считаться открывание на 40 и более миллиметров. Траектория движения равномерная без отклонений. Скорость более 250 миллиметров в секунду без скачков торможения. (Рисунок 1)

• Вы слышите шумы в ваших височно-нижнечелюстных суставах (ВНЧС).
• Болевые ощущения (любые) в области ушей, височной области или щеки.
• Вам неудобно смыкать зубы это вызывает чувство дискомфорта или любое другое необычное ощущение.
• У вас бывают эпизодические или частые головные боли.
• У вас была свежая травма головы, шеи или челюсти.

Если на два из пяти вопросов получен утвердительный ответ, то нужно узнать.

• Лечились ли вы ранее от проблем с ВНЧС, если да то когда где и как.

Положительный ответ на последний вопрос или любой из четырёх предыдущих, должно гарантировать проведение дальнейшего досконального обследования. Попутно было бы неплохо произвести замеры:

• Амплитуды движения при открывании и латеротрузии (боковой сдвиг).
• Пальпировать ВНЧС на предмет болезненных ощущений.
• Оценить шумы в ВНЧС.
• Пальпировать жевательные, височные мышцы и мышцы шеи на предмет выявления очагов болезненности.
• Исследовать зубы на предмет чрезмерного окклюзионного изнашивания, афракций, оценить подвижность зубов. Наличие воспалительных заболеваний, состояние слизистых, языка, щёк.
• Оценить симметрию, анатомическую целостность лица, челюстей и зубных дуг.

Всё это необходимо документировать, фотографировать, сделать диагностические модели и правильно записать. С точностью замеров и их правильной интерпретацией у подавляющего большинства выйдет заминочка. Те, у кого нет 3D-JT, миографа EMG, описать звук без JVA, контакты без T-Scan, описывать и проводить скрининг диагностических моделей в отсутствие AccuLianer, функциональные измерения осуществить не в состоянии. Нет контроля динамики изменений в процессе лечения. Будьте внимательны и аккуратны, обратитесь к специалисту. Наличие правильной и тщательной оценки с принятием действенных мер гарантирует избавления от очень многих возможных проблем на будущее. В случае выявления проблем проводится сложное многоэтапное обследование. Так как проблемы связанные с TMD обусловленными нарушениями сложные, многофакторные и требуют особого подхода и экспертизы, и это необходимо делать до а не после. Вторая проблема отсутствие информации у пациента, люди годами живут с головными болями и не знают, что в очень многих ситуациях именно квалифицированный стоматолог может это вылечить и поставить на контроль. А не ждать когда мизерное вмешательство вроде небольшой пломбы «неожиданно» превращается в целую череду действий больше похожих на плохую игру в футбол. Примерно каждый десятый пациент может иметь отношение к данному заболеванию. Нужно быть более аккуратным. Далеко не всех нужно сразу лечить, но дать всестороннюю оценку и предупредить о возможных последствиях обязательно, не допуская ошибок и не кому не нужных осложнений.

Хочу подвести итог сказанному выше. Боли не нужно бояться её нужно своевременно лечить. Просто проблема может быть куда сложнее, чем представляется на первой иногда слишком поверхностной оценке. Сегодня приходит новое (как всегда для нас почти в последнюю очередь) понимание, увы, очень старых проблем. Происходит замена критериев оценки здоровья, и это очень хорошо. Будущее уже здесь. Компьютер позволяет просматривать и оценивать состояние органов зубочелюстной системы и их функциональность в независимости от даты записи ролика. Работа жевательного органа не новость. Сеть связывает каналы информации, можно очень легко получить дельный совет от специалиста с другого конца света. Дешевый газетный дизайн с доставкой на дом больше не актуален. Самые свежие новости находятся в мгновенном доступе всех желающих. Мир другой и стоматология стала другой. Другая стоматология лечит совсем не так, как это было ещё восемь-десять лет назад. Эра непонятно откуда взявшихся эстетических критериев проходит теперь всё это ещё и обязано правильно функционировать. Эстетика становится индивидуальной. Мнение очень многих моих пациентов, что голова болит у всех, и с этим ничего нельзя поделать, было опровергнуто. Зубы могут быть не только красивыми, но и правильно функционирующими. Нейромышечный подход к лечению и протезированию не означает слепого следования неким определённым технологиям определения центрального соотношения, и выстраивания страшных непонятных самим стоматологом графиков, это процесс построения индивидуальной нормы. А вот это действительно очень сложно и глупым ошибкам здесь не место.